PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

 

A.                           

      DEFINISI TANDA-TANDA VITAL

Pemeriksaan vital sign merupakan suatu pemeriksaan yang terkait dengan tanda – tanda vital untuk menilai kesehatan fisik seseorang menuju tahap perburukan atau perbaikan serta membantu mendiagnosa penyakit yang mungkin. (Khoirunnisak, dkk. 2018).

Vital sign adalah ukuran statistik berbagai fisiologis yang digunakan untuk membantu menentukan status kesehatan seseorang, terutama pada pasien yang secara medis tidak stabil atau memiliki faktor – faktor resiko komplikasi kardiopulmonal dan untuk menilai respon terhadap intervensi. Tanda – tanda vital meliputi tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, dan pernafasan. (Janice L.Wilms dan Henry Scneiderman, 2005 )

1.         Tekanan Darah (TD)

Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang didorong dengan tekanan dari jantung. Pemeriksaan tekanan darah merupakan indikator dalam menilai fungsi dalam kardiovaskuler. Ada dua macam tekanan jantung, yaitu tekanan sistolik dan tekanan diastolik. Tekanan sistolik adalah tekanan maksimum pada dinding arteri yang terjadi ketika bilik kiri jantung memompa darah melalui katup aortik ke aorta; tekanan atas . tekanan diastolik, pada titik terendah,tekanan yang konsisten terdapat titik arterik.

Apabila kondisi tekanan darah lebih tinggi dari 130/80 mmHG. angka 130 mmHG merujuk pada  bacaan sistolik, sementara itu angka 80 mmHG mengacu pada bacaan diastolik disebut hipertensi. Sedangkan apabila tekanan darah kurang dari 90/60 mmHG disebut hipotensi.

2.         Suhu Tubuh (S)

Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar. Hipertermi apabila suatu kondisi dimana suhu tubuh meningkat drastis dari suhu normal(36,5-37,5 derajat celcius) disebut hipertermia. Sedangkan hipotermia adalah kondisi ketika suhu tubuh menurun drastis hingga dibawah 35 derajat celcius.

3.         Nadi (ND)

Nadi adalah sensasi aliran darah yang menonjol dan dapat diraba diberbagai tempat pada tubuh. Kecepatan denyut nadi merupakan angka yang menunjukkan detak yang dihitung dalam 1 menit.

Kecepatan denyut nadi dewasa berkisar antara 60-100 x/menit. Takikardi adalah kecepatan denyut nadi yang lebih besar dari 100 x/menit. Drakikardi adalah kecepatan denyut nadi yang kurang dari 60/menit. Anak-anak dan bayi pada umumnya memiliki denyut nadi lebih cepat dari dewasa.  

4.         Pernafasan (RR)

Pernafasan adalah mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara antara atmosfer dengan darah serta darah dengan sel. Pernafasan termasuk ventilasi(pergerakan udara masuk dan keluar dari paru), difusi(pergerakan O2 dan Co2 antara alveoli dan sel darah merah) dan perfusi(distribusi sel darah merah ke dan dari kapiler paru). Semua dapat dikaji secara tunggal. Frekuensi, kedalama, dan irama gerakan ventilasi menandakan kualitas dan efisiensi ventilasi.

 

B.     TUJUAN PEMERIKSAAN TTV

Menurut Potter dan Perry (2005) tujuan dilakukan pengukuran tanda vital adalah

1)      Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.

2)      Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang di peroleh dalam riwayat keperawatan.

3)      Untuk mengkonfirmasi dan mengindentifikasi diagnosa keperawatan.

4)      Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan atas status kesehatan klien penatalaksanaan

5)      Untuk mengevaluasi hasil fisiologi dari asuhan

 

C.     INDIKASI DILAKUKAN TTV

a.      Nadi

Indikasi pada pengukuran nadi

1.    Klien  yang tidak sadar

2.    Klien yang akan melakukan pembedahan

3.    Pasien rawat inap ( sebagai pengkajian pasien )

4.    Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan

b.      Suhu

Pengukuran suhu tubuh sebagai salah satu tanda vital di indikasikan pada semua kondisi.

Pada pengukuran suhu oral

1.        Klien saadar

2.        Klien tidak dalam keadaan menggigil

3.        Tidak melakukan pembedahan pada mulut

4.        Klien mampu membuka dan menutup mulutnya

5.        Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan

Pada pengukuran suhu rectal

1.         Pasien tidak dalam keadaan diare.

2.         Tidak melakukan pembedahan rectal.

3.         Tidak menderita hemoroid

4.         Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan

Pada pengukuran suhu aksila

1.        Pasien sadar

2.        Tidak terjadi implamasi pada bagian aksila.

3.        Pasien tidak shok

4.        Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan

c.       Pernafasan

Indikasi pada pengukuran pernafasan

1.    Pasien rawat inap

2.    Pasien yang menderita gangguan pernafasan

3.    Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan 

d.      Tekanan Darah

Indikasi pada tekanan darah

1.    Penderita hipertensi / hipotensi

2.    Klien yang ingin mengetahui keadaan tekanan darahnya.

3.    Klien yang tidak menderita aritmia.

4.    Klien yang dirawat inap

5.    Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan

D.     CARA PEMERIKSAAN TTV

a.      Nadi

Prosedur Kerja :

1.      Cuci tangan

2.      Jelaskan prosedur pada pasien

3.      Atur posisi pasien

4.      Letakkan ke dua lengan disisi tubuh dnegan kedudukan folar

5.      Tentukan letak arteri ( denyut nadi yang akan dihitung)

6.      Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan jari ke 2,3, dan 4. Tentukan frekuensinya, jumlah denyut nadi per menit, dan irama (teratur/tidak)

7.      Mencuci tangan.

8.      Catat hasi

b.      Suhu

Prosedur Kerja

>>Secara Oral

1.      Cuci Tangan.

2.      Gunakan sarung tangan.

3.      Jelaskan prosedur kepada pasien.

4.      Atur posisi pasien.

5.      Tentukan letak bawah lidah.

6.      Turunkan sugu termometerdi bawah 34-35 derajat celcius.

7.      Letakkan termometer di bawah lidah sejajar dengan gusi.

8.      Anjurkan mulut dikatupkan selaama 3-5 menit.

9.      Angkat termometer dan baca hasilnya.

10.  Catat hasil.

11.  Bersihkan termometer dengan kertas tisu.

                    12.  Cuci dengan air sabun dan disinfektan . Bilas dengan air bersih lalu keringkan.

>>Secara rektal

1.      Cuci tangan.

2.      Gunakan sarung tangan.

3.      Jelaskan prosedur pada pasien.

4.      Atur posisi pasien dengan posisi sim atau miring.

5.      Pakaian diturunkan sampai bahwa gluteal.

6.      Tentukan termometer, standarkan pada nilai nol, lalu oleskan vaselin.

7.      Letakkan telapak tangan pada sisi gluteal pasien dan masukkan termometer ke dalam rektal. Jaga jangan sampai berubah tempatnya dan ukur suhu.

8.      Setelah 3-5 menit angkat termometer.

9.      Catat hasil.

10.  Brsihkan termometer dengan kertas tisu.

11.  Cuci dengan air sabun dan disinfektan. Bilas dengan air bersih lalu keringkan                            

      >>Secara Aksila

 

1.      Cuci tangan.

2.      Gunakan sarung tangan.

3.      Jelaskan prosedur pada pasien.

4.      Atur posisi pasien.

5.      Tenntukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila menggunakan tisu.

6.      Turunkan termometer dibawah suhu 34-35 derajat celsius.

7.      Letakkan termometer pada daerah aksila dengan lengan pasien dilipatkan kedada.

8.      Setelah 3-10 menit terometer diagkat dan dibaca hasilnnya.

9.      Catat hasil.

10.  Bersihkan termometer dengan kertas tisu.

11.  Cuci dengan air sabun dan desinfektan. Bilas dengan air bersih lalu keringkan.

c.       Pernafasan

Prosedur kerja

1.      Cuci tangan

2.      Posisikan tangan seperti menghitung denyut nadi.

3.      Pastikan klien dalam posisi nyaman duduk lebih baik. Rasional : katidaknyamanan dapat menyebabkan klien bernapas cepat.

4.      Menghitung pernapasan dengan menghitung turun naiknya dada sambil memegang pergelangan tangan.  Rasional: memegang tangan pasien bisa mencegah perubahan kecepatan pernapasan, karena merasa diamati.

5.      Observasi siklus pernapasan lengkap (sekali inspirasi dan sekali ekspirasi). Rasional: menjamin hitungan mulai dengan siklus pernapasan normal.

6.      Hitung frekuensi pernapasan ketika inspirasi pada dada atau perut selama atau menit penuh. Rasional: menjamin hasil perhitungan lebih akurat.

7.      Sebaiknya jangan ajak pasien bicara.

8.      Sambil menghitung, perhatikan apakah kedalaman pernapasan dangkal, dalam atau normal, apakah irama normal. Rasional: karakter gerakan ventilasi dapat menunjukkan perubahan khusus/status penyakit.

9.      Catat hasil jjumlah, kedalaman, irama, dan bunyi napas pada bagan. Laporkan adanya tanda perubahan pernapasan. Rasional: memberikan data untuk pengamatan perubahan pada kondisi pasien.

d.      Tekanan Darah

Prosedur kerja:

1.      Cara palpasi

a)      Cuci tangan

b)      Jelaskan prosedur pada klien

c)      Atur posisi pasien

d)      Letakan lengan yang hendak diukur tekanan darah dengan kedudukan volar

e)      Lengan baju dibuka

f)       Pasang manset pada lengan kanan atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti (jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar)

g)      Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra

h)      Pompakan udara kedalam magnet sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba

i)        Pompakan terus  setinggi manometer 20mmhg lebih tinggi dari titik radialis tidak teraba

j)        Palpasikan pada daerah denyut nadi arteri dan keluarkan udara dalam manset secara pelan pelan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara yang berlawanan dengan arah jarum jam.

k)      Catat hingga mmHg pada manometer dimana arteri pertama berdenyut kembali

l)        Niai pertama menunjukan sistolik secara palpasi.

m)    Cuci tangan

n)      Catat hasil.

 

2.      Cara auskultasi

a)        Cuci tangan

b)        Jelaskan prosedur pada pasien

c)        Atur posisi klien

d)        Letakkan lengan yang hendak diukur tekanan darah dengan kedudukan volar

e)        Lengan baju di buka

f)         Pasang manset pada lengan kanan atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti (jangan terlalu lama maupun longgar)

g)        Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra

h)        Pompakan udara kedalam manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba dengan  di atas rata-rata tekanan normal

i)          Letakkan stetoskop pada arteri brakialis dan dengarkan

j)          Keluarkan udara dalam manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam

k)        Catat hingga mmHg pada manometerdimana arteri pertama berdenyut kembali

l)          Catat tinggi mmHg pada manometer

1.      Fase korotkoff 1

a.       Menunjukan besarnya tekanan sistolik secara auskultalis

2.      Fase korotkhoff IV/V

a.       Menunjukan besarnya tekanan diastolik secara auskultasi.

 

m)      Cuci tangan

n)        Catat hasil 

 

E.     NILAI NORMAL TTV

a.      Nadi

Denyu nadi normal (Joice Engel, 1995)

Usia	Jumlah Frekuensi (x/menit)
Bayi Baru Lahir	140
1 tahun	120
2 tahun	110
5 tahun	96 – 100
10 tahun	80-90
Orang Dewasa	60-80

 

b.      Suhu

Suhu normal (joysce Engel,1995)

Usia	Suhu (Derajat Celcius)
3 bulan	37,5
1 tahun	37.7
3 tahun	37,2
5 tahun	37,0
7 tahun	36,8
9 tahun	36.7
13 tahun	36,6

c.       Pernafasan

Pernafasan normal (joysce Engel,1995)

Usia	Frekuensi
Bayi baru lahir	35-40
Bayi ( 6 bulan )	30-50
Toddler ( 2 tahun )	25-32
Anak-anak	20-30
Remaja	16-20
Dewasa	12-20

 

d.      Tekanan Darah

Tekanan darah normal (joysce Engel,1995)

Usia	TD  ( mmHg )
1 bulan	86/54
6 bulan	90/60
1 tahun	96/65
2 tahun	99/65
4 tahun	100/60
6 tahun	105/60
10 tahun	110/60
12 tahun	115/60
14 tahun	118/60
16 tahun	120/65

DAFTAR PUSTAKA

Mubarak,Wahid Iqbal.,dkk.2015.Ilmu Keperawatan Dasar.Jakarta:

Selemba Medika.

Hidayat,A.Aziz Alimul.,dkk.2014.Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta:

Selemba Medika.

Khairunnisak.,dkk.2018.Rancang bangun alat ukur